В каких случаях проводится целевая экспертиза качества оказания помощи в медицинской организации
Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) требуется для подтверждения законных действий врача. Поскольку эта категория профессионализма считается работой с повышенной опасностью, признать действия равноценными угрозе жизни не представляется возможным. Нет «золотой середины», где врач должен был бы действовать согласно «маятнику»: шаг вправо-влево, и цель достигнута. Решения приходится принимать быстро, внезапно и правильно. Как в русской рулетке, если результат оправдывает средства, он считается правомерным, ибо иного не предусмотрено жизненным законом.
Оглавление
Что означает «экспертиза помощи»?
Медицина, как и любая наука, имеет законодательную базу, процессуальный метод работы и проектные законы, в отношении которых делаются поправки. Однако, здесь не предусмотрены чёткие правила, потому как врачебная этика и практика связана с непредсказуемостью, ошибочностью и срочностью.
В понятие экспертизы качества медицинской помощи входит следующее:
- Оценка правильности выбора лечения и действий, оказанных в отношении пациента.
- Оценка профессиональной деятельности персонала и всей больницы, как частного или государственного учреждения.
- Оценка профессионализма в области ОМС, в частности.
- Анализ и изучение документации и ошибок, которые выявлены, как дефекты медицинских услуг.
Проверки проводятся относительно аналога данного рода деятельности. В смежных критериях оценивается и качественная экспертиза судебного назначения, системные особенности и группы заболеваний. Решающим этапом становится выбор статистики и её данных относительно всех полученных результатов и КМП исследований.
Учитываются также сведения и мнения пациентов, как объективный фактор, который формирует потенциальную оценку критериев для положения о врачебной этике конкретного доктора. Удовлетворительность человека не может быть объективностью, поскольку учитываются и личностные качества рабочих и медицинских отношений с пациентами.
Экспертная оценка качества может проводиться согласно статье 4 ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан». Если возникают ситуации, связанные с неверно подобранными способами оценки положения и болезни пациента, выявляются посмертно или после результатов анализов при плохой динамике лечения, некоторые нарушения в процессе оказания качественной поддержки, врача могут призвать к ответственности за свои действия. В процессе следует разбираться, какие меры были приняты, и для чего они совершались. Косвенно учитываются характер и неприязнь между людьми, где врач, имея способ воздействия и мести в виде знаний, мог нанести непоправимые ошибки здоровью и вред для жизни человека.
В рамках ч.ч. 3,4 статьи 64 Настоящего Закона, экспертиза проводится:
- для выявления качества операций;
- для обнаружения назначенного лечения ранее;
- для установления причин, которые привели после лечения к плачевному исходу;
- для установления степени тяжести при наступлении последствий.
Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС – это тоже вещественное исследование, направленное на установление правильно выбранного метода лечения касаемо плановых операций и заболеваний, требующих терапевтического вмешательства врача путём установления необходимости в назначении лекарственных препаратов. В соответствии с законодательством и Федеральным Законом, экспертиза в ОМС также устанавливает значение необходимой профилактики и реабилитации.
При подборе программы лечения учитывается медикамент, допустимый в отношении конкретного лица.
Например, женщина обратилась к семейному врачу с просьбой послушать лёгкие ребёнка. У малыша 3-х лет обнаружили бронхит, остаточная форма после ОРВИ. Соответственно, было назначено компетентное решение, однако, прописали антибиотики, с которыми мать согласилась. Данные ВОЗ указывают на отсутствие необходимости антибиотиков в лечении вирусных инфекций. Бронхит и простуда не лечатся таким средствами, поскольку это не бактерия, а вирус. Он убивается иными методами, противовирусными препаратами и жаропонижающими средствами. Мать, согласившись с лечением, не может нести ответственности, так как не в её компетенции выбирать лечение. Терапевт изначально должен знать основы возникновения респираторных заболеваний.
В данном случае проводится экспертная оценка качества. В редких случаях нужна иная категория оценок, которые будут верно отображать результат динамики и лечения. Как следует из этого, назначенное лечение действует 2-3 недели после его фактического прекращения, поэтому имеет смысл назначать последовательную оценку, которая точно выявит показатель правильности при выборе терапии.
Целевое исследование – затянутое решение или результативность суждений?
Так получается, что иногда из-за необходимости рассматривать болезнь в динамике, а точнее, показатели анализов, указывающие на наличие или отсутствие заболевания, требуется выдержать некоторое время для получения точного прогноза в результате компетентного лечения.
Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях, когда:
- Наступает страховой случай, но оплата за оказанную помощь взималась. Проводится в течение первого месяца после «старта» в этой необходимости.
- Получить жалобу от застрахованного человека или его опекуна на оказание помощи практически невозможно, и приходится действовать через правоохранительные органы.
- Наступает летальный исход по вине врача за предположением той стороны, с которой находятся заинтересованные в правдивости лица. Они могут затребовать проведение экспертизы на основании документа или свидетельства по факту смерти. При этом к летальному исходу должен иметь отношение хотя бы один врач отдельной специализации. Например, при операции присутствовал хирург, акушер, анестезиолог и ассистент. Все они будут приобщены к допросу по факту смерти пациента.
- Имеет место внутрибольничное инфицирование. Допустим, ребёнок попадает в реанимационное отделение с подозрением на отравление медикаментами. Мать помещается с ним для оказания ухода. Если внутри здания карантин, естественно, а ребёнок заболел корью, то персонал этого отделения, этажа, будет допрошен и проверен. Малыш не мог, не выходя из палаты, что предусмотрено соглашением и правилами больницы, заразиться вирусным или бактериальным заболеванием.
- Устанавливается инвалидность среди группы людей совершеннолетнего возраста в трудоспособный период жизни. Например, человек в 23 года получил травму на производстве, после чего попал в больницу. После операции выяснилось, что он не сможет ходить некоторое время. Спустя полгода реабилитации диагноз – паралич нижних конечностей. Возможна целевая экспертиза для установления причастности врача к неоказанию срочной помощи. Всё проявляется в динамике и рассматривается лишь на основании результатов анализов, так как врачи только на них и опираются.
- Появляется обоснование для повторного обращения в суд или прокуратуру в связи с неверным постановлением заключения врача относительно надобности в проведении лечения того или иного типа. За пример можно взять лечение антибиотиками при диагнозе бронхит. Однако, тут уже выступает противоречие, повторное обращение значит: человеку не помогает лечение, врач не хочет его менять, настаивая на правильности. Болезнь запущена, помощь не оказывается. Далее, оказывается противодействие иным структурам, поскольку пациент не получил должного и своевременного лечения. То же самое, что лечить ангину мазью против ожогов.
- Пациент снова обращается к врачу с тем же заболеванием, но уже в иной стадии – хронической или прогрессирующей. Повторно экспертиза качества медицинской помощи проведётся, если состояние человека ухудшилось, появилось инфицирование, пошло осложнение первичной стадии. Сюда уже можно отнести более серьёзные заболевания, например, бронхит лечили мазью, которая втиралась в спину и грудную клетку, пошёл отёк. Ребёнку поставили диагноз – бронхиальная астма. Это, к сожалению, пожизненное осложнение, которое будет появляться всегда после бронхита, если он вовремя не будет вылечен. Антибиотики при этом бездейственны, только капельницы.
- Повторное освидетельствование проводится, если за 30 или 90 дней пациент обратился дважды и более раз, прошёл амбулаторное лечение по направлению поликлинического врача и его помощи, госпитализации, экспертиза будет комплексной и многоразовой. Особенно правило распространяется, когда госпитализация касается почечной недостаточности, в течение 3-х лет история болезни не закрывается.
Стоит отметить, что анализы и результаты исследований могут быть подменены, а врач, опираясь на них, может попросту назначить не то лечение (как в мультфильме «Кот Леопольд», когда диагноз для врача был подменён). Поэтому крайне важно, чтобы сценарий не повторялся, как в жизненных экранизированных образах, в качестве примера, а носил сугубо объективный характер. Иначе риск наказания для врача слишком велик, к тому же врачебная ошибка – удобный способ для обвинительной стороны.
Особенности проведения целевых экспертиз
При проведении целевых экспертиз также проводится оценка правильности выбора лечения по нескольким критериям.
Иногда вносятся коррективы:
- общие сроки её проведения могут составлять до полугода – это необходимо для установления типичного динамического анализа;
- если медицина платная, оказывалась помощь в частной клинике, тогда с момента представления счёта на оплату могут затребовать дополнительные чеки и квитанции, чтобы продлить срок проведения экспертизы;
- если жалобы пациента адресуются неоднократно в сторону врача, то длительность экспертизы первой или повторной не имеет давности и строгих периодов для её полного проведения, и представления.
Обращение граждан строго регламентировано и может быть скорректировано относительно ФЗ-№59 от 2 мая 2006 года в редакции за 2008 год. При этом количество экспертиз не ограничено, если во время проведения последней не удалось установить полную картину событий и результатов, или они не связаны, не имеют общей динамики и представления в ней. Ежемесячные плановые экспертизы могут проводиться в соответствии с постановлениями Страховой Медицины, и их объём также регламентирован.
Территориальный фонд запрашивает данные и представляет такие показали:
- В стационаре – до 5% от числа случаев незаконного или неверного лечения.
- При дневном стационаре – до 3% числа случаев лечения.
- При амбулаторном – до 0,5% от всего числа людей, обратившихся за помощью.
При этом пациенты могут и не жаловаться на некорректное лечение. Это плановые мероприятия, которые проводятся в «фоновом» режиме постоянно, чтобы врачи всегда были «наготове», не злоупотребляли своими полномочиями. В отличие от целевой, плановая экспертиза может быть проведена в отношении не конкретного человека, а группы лиц на основании данных в картотеке. Итак, при оказании амбулаторно-поликлинической помощи проводится случайная выборка больных. Возможна корректировка относительно тематически однородных ситуаций, совокупности случаев.
Например, мамы с детьми в период действия вируса грипп неоднократно обращались в поликлинику за лечением. За последний месяц поступило 67 больных детей и 23 взрослых. Плановая проверка будет выборочной среди двух категорий лиц – дети до 18-ти лет и совершеннолетние (родители). Таким образом, плана два, так как категорий тоже две. Нельзя по единым стандартам проводить экспертизы качества для людей разных возрастов, симптомов, болезней, так как лечение разное, и не может быть единым верным для одного и второго больного с разными диагнозами.
Образец плановой процедуры проверки качества помощи в поликлинике
Как и аттестация персонала в разных сферах деятельности, врачи также должны отчитываться за проведённые меры по борьбе с вирусами, простудами. Если снижается статистика заболеваний, значит, врач хорошо выполняет профилактическую работу, рекомендации в ношении масок, защита носовых путей путём использования разных оксолиновых мазей, назначение терапии для закаливания. Если же по данным МинЗдрава, лекарства уходят, отчёты составляются по тем критериям, которые сопутствуют болезням.
Если они имеются среди пациентов, зафиксированы, статистика ВОЗ и её данные меняются. Значит, придётся создавать новые отчёты и проходить плановые мероприятия для установления и исследования качества оказываемой помощи. При этом выбор тематики (та сфера, где будут проходить проверки) можно совершать совокупно или раздельно по установленным и выявленным критериям заболеваний.
К ним зачастую относят:
- Больничную летальность, если в одной из городских или частных клиник высокий уровень смертности, главврача обяжут провести проверку относительно компетентности персонала в отношении занимаемой должности. Будут назначены аттестационные комиссии и проведены дополнительные меры по регламенту. Установить причину частых летальных исходов возможно, и в редких случаях это зависит от самого врача. Как правило, «тяжёлых» больных доставляют в реанимации, соответственно, шанс выжить есть не у всех. Следовательно, высокая вероятность смерти, если статистика подтверждается, это не удел врачей, а сфера работы конкретной части больницы. Допустим, в терапевтическом отделении за год может не быть смертей вовсе – это не значит, что персонал плохой, просто пациенты не смертельно больны. Что же говорить об онкологии?
- Опасностью представляется летальный исход, наступивший после операционного вмешательства, если человек пошёл на поправку. Тогда частые случаи могут привести не только к постоянным проверкам. Отстранить от работы могут врача, ординатора, заведующего и главврача.
- В отличие от очной экспертизы, плановая совершается раз в год минимум, поэтому частые сборы врачей, реабилитация «знаний» и опыта бывают просто необходимыми. Там же на семинарах изучают новые поступления и законы, препараты, исследования. Осведомлённость в таких моментах помогает врачу стать ближе к науке, а общение с иностранными коллегами делает знание более инновационным.
Для примера ниже приведён образец плановых обязательных экспертиз качества медицинской помощи в семейной поликлинике и центре врачей участкового типа разного направления. При этом период для составления акта о проверке берётся за 1 отчётный год, квартал или месяц. По каждому сегменту клиник и больниц нужны от 5 до 200 учреждений, где будут выявляться планы и мероприятия, ошибки и факторы, учтённые при заполнении медкарты.
Приложение к приказу №1
ТФОМС _____ области
От ____________ (дата) №____
«СОГЛАСОВАНО»
__________ (дата)
Директор _____________
Территориального фонда ОМС ____________
_________ области
(ФИО) ________ (подпись)
План экспертизы качества по оказанию медицинской помощи в рамках ООО «N» на первый (1) квартал за 2018 год
| Медицинское учреждение/организация (частная клиническая компания) | Условия госпиталя и медпомощи в рамках гражданской опеки (стационарное, очное, заочное, амбулаторное, дистанционное) | Профиль помощи | Тема экспертизы | Период оказания | Начало и конец экспертизы | Количество экспертиз качества медпомощи (в % от числа принятых к оплате чеков) |
| Январь – март 2018 год | ||||||
| Наименование вакансии или должности врача/организации | Внутренняя проверка по стационарному и дневному стационарному лечению | Неонатология, акушерство, гинекология | Случайный порядок выборки | 1 января 2018 – 31 марта 2018 года | 14 января 2018 год – 4 апреля 2018 год | 5% |
| Амбулаторное дистанционное | 0,5% | |||||
Директор _______ Подпись _________.
Определение необходимости заключается в том, чтобы выявить системный дефект при назначении лечения и проведении диагностики. Технология ошибки может быть массовой, и независимая экспертная оценка всего ЛПУ выявляет различия между заболеваниями одинаковой степени у разных пациентов. Иногда для составления «правильности отчётов» врачи назначают по одной схеме лечения те препараты, которые ранее давали положительный результат, ссылаясь и опираясь на то, чтобы подкорректировать план реабилитации, осуществляя одни и те же назначения.
Для этого отдельно составляется протокол, и на его основании проводится статистическая оценка лекарств. Они считаются самыми действенными, во многом «обходят» аналоги. Несмотря на субъективную подтасовку фактов, здравоохранение не учитывает такой момент, опираясь на официальные представленные данные врачами. Если всё-таки дефект будет обнаружен, на имя учреждения (главврача) составляется приказ о проведении повторной оценки качества лечения. Заполняется бланк по стандартному образцу, где выявляются все нюансы одинакового назначения препаратов.
ФОМС – Федеральный фонд обязательного медицинского страхования должен уведомить вышестоящие инстанции о необходимости в реорганизации учреждения с расформированием коллегии врачей.
Задачи и примеры экспертиз на основе данных МинЗдрава
Осуществляется проверка для выявления одной и группы ошибок, которые могут влиять на ход лечебного процесса.
Также методика проверок выявляет:
- нарушения, связанные с экспертным характером и организационным моментом при оказании срочной помощи пациентам;
- недостаточную квалификацию персонала, из-за которой не может быть оказано должного диагностического исследования и лечения;
- доступность кадров, если нет узкопрофильных специалистов, это будет отражено в размере качественной оценки лечения;
- отсутствие материально-технической базы и ресурсов – оборудование, знания, категории и профильное образование врача. Учёба в данном случае подразумевает дополучение квалификации;
- невозможность реорганизовать структуру предприятия. Так, в таких ситуациях, как в сёлах и пригородах, обучение проводится столичными докторами с высшей степенью для передачи знаний и опыта, особенностей консультирования и проведения первичного осмотра граждан.
Контроль таких особенностей на каждом уровне организации находится в компетенции внутриведомственных структур. Если происходит модернизация и инновация какого-то стоматологического центра с международным капиталом, это вневедомственная политика, основанная на частном решении директоров. Однако и там государство имеет право проводить столько экспертных оценок, сколько потребуется для того, чтобы организовать полноценный учёт дефектов и положительных исходов на основе лечения.
Недавно в рамках исследования деятельности российских предприятий частного организационного типа были проведены тематические экспертизы, которые позволяли изучить причины и симптомы возникновения коронарного синдрома и инфаркта миокарда. Учитывался раздельный период, то есть, время предшествующее госпитализации, и то, которое последовало после восстановления пациента, за которое состояние его ухудшилось. Госпитализация и реабилитация – так назвали концепцию, в рамках которой проводились проверки и разнообразные изучения. Для детального анализа субъект РФ предоставил всю документацию, на изучение которой потребовалось около 5 месяцев.
Они собирали данные относительно разных областей знаний и отделений, исключению не поддавались никакие случаи, даже «самые интересные». Старались создавать общие группы лиц из взрослых и детей, граждан разных возрастов, географического положения, национальности и статуса в социуме. В итоге, для простого единичного анализа нужно было собрать совершенно разные медицинские карты с историями болезней – получилось 200 штук. Пациенты имели разные жалобы, симптомы, но всё приводило к двум проблемам. На основе их данных, если бы писали методический материал для врачей-студентов, можно было составить справочники симптоматики, предшествующие для одной болезни. Поэтому поступило распоряжение об оценке качества услуг медицинского персонала и помощи.
На стадии стационарного лечения диагнозы первичного и повторного типа (при вторичном обращении) были различны.
В общей сложности показали стали такими:
- 118 человек имели инфаркт миокарда, и в 23,5% случаев диагностика и лечение заканчивались летальным исходом.
- В 59% случаях развивались осложнения, и пациенты также умирали.
- 86 человек страдали коронарным синдромом, который приводил к развитию болезни до стадии острой формы. В 12% случаев заболевание переходило в инфаркт миокарда. То есть, лечение было неэффективным, а приобретённая болезнь не лечилась.
- Производились проверки групп медработников. Среди работников фельдшерской бригады только 78% смогли установить правильный диагноз, а поступивший пациент в больницу скорой помощи получал точный диагноз в 22% случаев. Бригада врачебной помощи имела низкие знания, которые не могли квалифицироваться по факту полученной специализации.
- Основным дефектом стало качество помощи в области медицины. Ведение документации производилось с жёсткими нарушениями, которые достигали отметки в 89%. Львиная доля их отражала анамнез и сбор жалоб пациентов. То есть, люди указывали на симптомы, а врачи игнорировали данные, что приводило к искажению информации. Это также могло расцениваться, как врачебная халатность и ошибка. Именно отсюда пошла необходимость сбора доказательств и медицинских карт при установлении – причастен ли врач к смерти пациента или же нет. Все данные, которые отражаются в карте больного, мало того, что должны быть подкреплены цифрами, но также должны иметь доказательную базу в виде последствий. Например, больной поступил с жалобами на колкости в области сердца. Температура имелась – 38,6 градуса. Эти показания нужно было зафиксировать, отражая воздействия на них – назначение жаропонижающего.
- Самым страшным заключением стало выявление ошибок во врачебной этике среди детских отделений, где внезапная смертность составила 92% среди новорождённых. Дефекты сбора анамнеза составили 76%, а осложнения – все 16%. Предшествовало таким показаниям отсутствие догоспитальной помощи, то есть, неотложной.
- В 67% случаев пациенты описывали жалобы, и из них в 13% они получали осложнения после выдержки лечения в стационаре. Значит, в пределах больницы человек не выздоравливает, наоборот, состояние его ухудшается.
В заключении экспертной оценки было установлено:
- врачи не способны выявить атипичные формы болезни;
- несвоевременно оказывается экстренная помощь;
- отсутствуют специалисты узкого профиля;
- неправильное чтение диаграмм и снимков;
- несвоевременное выявление отёка лёгких;
- недостаточное оснащение бригад врачебной и фельдшерской помощи.
Эти причины стали основными критериями, по которым невозможно было установить истинные особенности заболеваний. Если бы доктора умели читать снимки, расшифровывать особенности кардиограмм, изучать патологии и сравнивать несравнимое в поисках отличий, то ранняя диагностика заболеваний смогла бы спасти жизни 69% населения с разными симптомами болезни. Конечно, выявить такие патологии сложно, во многом виновата форма образования. Но есть специалисты, которые способны совершать «подвиги», вылечивая детей и взрослых. Значит, стоит рассмотреть особенности учебной деятельности.
Возможно, есть нужда в частной квалификации и получении новых знаний и навыков в результате обмена опытом. Поскольку тематические экспертизы проводятся не первый десяток лет, статистика говорит о худшем – при таком раскладе уже через 12 лет смертность из-за неверного и некачественного постановления диагноза может вырасти до 3,1%, а это почти сотня тысячи населения, детей в том числе. Единственным выходом является оснащение материально-технической базы, внедрение иностранного капитала, ежегодная переаттестация и повышение квалификации врачей и управленцев ЛПУ.
