На что имеют право субъекты обязательного медицинского страхования

Кто имеет право на обязательную медицинскую страховку?

Правами на получение медицинской страховки обладают все граждане старше 18-ти лет, которые учатся и работают в РФ.  При этом, если человек уезжает за границу, он также вправе получить медицинскую помощь в другом государстве. Обязательная страховка в сфере медицины позволяет покрыть расходы на получение консультации у врача, диагностики и лечения. Бесплатными субъектами считаются дети до 18-ти лет (19-ти в странах СССР) при наличии полиса, выданного учебным заведением.

Как правило, расходы на оплату полиса идут на покрытие таких издержек, как:

• работа врача с пациентами в поликлинике, БСМП;
• работа диагностов;
• окупаемость оборудования;
• рентабельность поликлинических реактивов при проведении анализов;
• лабораторные исследования;
• расход бланков строгой отчётности при назначении лечения.

Все права пациентов сохраняются и одинаковы для всех, независимо от того, попали ли они на консультацию к врачу в поликлинику по месту жительства, или же обратились за помощью в стационар. При этом оплаченный полис действует лишь на те медицинские услуги, которые он подразумевает.

Если пациент идёт в частную клинику, полис не распространяется на их работу, так как государство не спонсирует работу юридической фирмы. Государственные компании (центры реабилитации, больницы различного характера, виды детских реанимационных отделений, родильные дома) работают за счёт общего государственного бюджета, который пополняется всеми гражданами РФ.

В соответствии с законом ФЗ-323 РФ, пациент в рамках действия полиса имеет право:

1. Выбрать СМО (страховую медицинскую компанию), будь она частной или муниципальной.
2. Выбрать или сменить лечащего врача в рамках лечения в любой организации.
3. Заключить договор с лечащей фирмой.
4. Получить помощь на всей территории РФ, независимо от статуса, прописки и места проживания.
5. Получить помощь в том размере, в котором требуется для пациента и его лечения независимо от фактической его стоимости. Например, если оплата полиса не покрывает сложную операцию, это не значит, что институт здравоохранения может отказать гражданину в лечении, даже за рубежом.
6. Вправе предъявить иск или претензию, при несогласии с назначенным лечением, если возникают споры относительно метода лечения.
7. Вернуть часть вложенных страховых взносов, если заключён также договор медицинского страхования на определённых условиях.

Последнее возможно только в нескольких случаях, поскольку под такие условия и критерии попадают не все жители страны. Тем не менее, если полис стоит установленную цену, то дополнительное соглашения также можно заключить, в зависимости от выбранной организации страхования. Тогда последние могут предоставлять неполный спектр услуг, а пациент может вернуть неизрасходованный капитал вложений. Клиники также возмещают ущерб, который нанесён застрахованному лицу, и он может распространяться на разные виды деятельности и случаи.

Особые требования для добровольно-принудительного страхования

Согласно заключённому договору есть две стороны, которые имеют права и обязательства по ним.

Поскольку речь идёт о субъектах страхования, будем различать их особенные права в рамках этого процесса:

1. Страхователи могут участвовать во всех видах медицинского страхования.
2. Они вправе выбрать СМО без надобности регистрации.
3. Могут потребовать данные относительно своего лечения и диагностики – осуществление мониторинга действий в отношении своего здоровья.
4. Вернуть часть денег, которые шли на оплату медицинских услуг по страховому случаю. Если последнее наступает, то компания выплачивает выплату, требуемую для покрытия расходов на лечение, даже если она больше заявленной внесённой суммы денег.
5. Если речь идёт о юридическом лице, то оно также может потребовать привлечение средств извне на покрытие издержек фирмы. Учредители становятся субъектами страхования, как юридическое лицо, тем самым получая больше прав в рамках оказания и получения услуг.
6. Использованные средства юридическими фирмами могут не только копиться на счетах страховщика, но и передаваться для нужд иным лицам. Это право пациента, которое позволяет ему вносить страховые взносы по желанию. Например, для включения в систему своих работников.

Также страховщик имеет свои права и обязанности. Компания или государственное учреждение вправе привлекать новых работников. Поскольку фирма может считать пациентов, она вправе поступать со своими договорами, как ей угодно. Если привлекается работник, то компания обязана самостоятельно выбирать для него страховщика, вносить за сотрудника страховые взносы и принимать меры для устранения неблагоприятного воздействия пациента. Если человек вылечился, компания также сама вносит корректировки относительно проведения отчётности.

Обязательное страхование лиц в рамках трудовой деятельности означает:

1. Медицинское учреждение может отказаться от предоставления услуг фирмам без объяснения причин, при этом все взносы возвращаются на счёт.
2. Фирма участвует в аккредитации медицинского направления, значит, пациенты, работающие на агента-юридическое лицо, могут получать более квалифицированные помощи.
3. Вправе самостоятельно устанавливать тарифы для того или иного мероприятия. То есть, диагностика физического лица и юридического может стоить по-разному.
4. Если страховая компания некачественно проводит лечение или не выплачивает средства по страховому случаю, юридическое или физическое лицо вправе в судебном порядке потребовать не только возврат денег, но и компенсацию.
5. Дополнительно продолжать пользоваться услугами по полису, а также иногда получать услуги в компаниях на некоммерческой основе.

В последнем пункте речь идёт об обращении лица в частную медицинскую компанию. Если сотрудник имеет договор с частной организацией от имени директора, то и подчинённый может воспользоваться льготами и правами для получения помощи в рамках ОМС по полису. Граждане РФ, не имеющие такого договора, не могут бесплатно лечиться в частных клиниках.

Право или обязанность?

В рамках ОМС права и обязанности субъектов медицинского страхования строго регламентированы. И в этой связи каждый человек имеет права, в преимущественной степени. Однако и обязанности есть, только их меньше, и они предопределены для каждой категории субъектов в отдельности.

Есть отдельные четыре категории:

• граждане РФ;
• страхователи – правительства республик, входящие в состав РФ, предприятия, предприниматели;
• страховые медицинские учреждения (СМО) – юридические лица, которые могут организовать страхование иных лиц;
• медицинские учреждения всех типов.

Каждый из них действует в рамках своих полномочий, которые предопределены законом.

Чтобы понятней объяснить смысл обязательств и прав каждой категории сторон страхования, представим данные в виде таблицы:

Таким образом, некоторые учреждения имеют сходные по критериям права на предоставление услуг.

Например:

1. Страховой медицинский полис получают не только граждане РФ, но и страхователи, которые могут являться юридическими лицами.
2. Они же, страхователи, могут также пользоваться услугами по договору страхования. Это же право распространяется на медицинские организации. В итоге получается, что это две стороны одного соглашения, и гражданами не может быть получено услуг в области СМО по таким критериям.
3. Дополнительно, все следственные связующие услуг могут быть представлены людям и иным лицам (страхователям и медицинским учреждениям), поскольку на них распространяется неполная, но та же возможность использования правами врачебного характера.

Права и обязательства медицинских видов страхований «выдаются» даже иностранным гражданам, если они занимают трудовую должность в той стране, где предписываются такие правила распространения прав и обязательств для физических лиц.

Права неработающего населения

Стоит отметить, что неработающих человек также может воспользоваться услугами полиса. Многие граждане, которые находятся в декрете, но не имеющие работы, нетрудоспособные и те, которые просто не заняты ничем, также могут обращаться в медицинские институты для получения помощи. Эти права регулируются законом №1499-1 РФ и главой 48 ГК РФ. Значит, что никаких дополнительных оплат на лечение производиться не должно. Однако человек должен предоставить полис, чтобы медицинское учреждение вынесло поправку.

Например, кратко изложим ситуацию, которая касается судебной практики. Женщина работала в банке, получая ставку по МРОТ. Она была застрахована, но попала в трудную ситуацию. Банк был на грани банкротства, сотрудник объявил о скором пополнении семейства. В итоге её попросили уволиться по собственному желанию, сославшись на скорое закрытие учреждения. В итоге она стала безработной, а не вышла в декрет перед закрытием учреждения. Встав на учёт в поликлинику, она пользовалась льготами для безработных беременных женщин, но через 42 дня после рождения ребёнка перестала иметь такое право. В итоге все анализы и лабораторные исследования она вынуждена была оплачивать.

Такое неправомерное деяние недопустимо в отношении лиц, которые в силу своего положения попросту не могут осуществлять трудовую деятельность. Это касается и тех девушек, которые встали на учёт по беременности, а в ходе отпуска по уходу за ребёнком решили уволиться. Согласно закону, они также должны получать бесплатные услуги относительно медицинской помощи. Если ребёнок достиг 3-летнего возраста, то подобная ситуация считается правомерной, и претендовать на бесплатное обслуживание она не имеет право. Хотя, записаться на приём к семейному врачу может, даже не имея активного полиса при отсутствии работы вовсе.

Штраф не будет начисляться также в отношении лиц, которые:

• учатся и работают одновременно;
• не могут приобрести полис или продлить его действие в связи с минимальной оплатой труда;
• находятся дома с детьми старше 3-х лет в связи с ожиданием очереди в детский сад.

Этот социальный правовой аспект должен учитываться в отношении таких групп лиц. Если же полноценные права гражданина позволяют ему приобрести полис, но он этого не сделал, наступает ответственность. Она же распространяется и на тех, кто обеспечивает ОМС в России.

Ответственность за нарушение правил ОМС

Поскольку в рамках предоставления услуг ОМС сторона, предлагающая и оказывающая услуги, взимает оплату по полису, то исковые заявления может подавать только та сторона, которая использует услуги медицинских учреждений. Нельзя подать в суд на человека, можно лишь наложить штраф или пеню. А вот за некачественное обслуживание, неполный спектр услуг и иные нарушения на медицинскую организацию можно подать в судебную инстанцию претензии, направив иск.

Различают разные категории нарушений, которые допускают сами учреждения:

1. Страховые медицинские организации, сюда относят все инстанции, чьи полномочия позволяют оказывать компетентное страхование лиц. Они могут допустить в рамках законодательства РФ только одно нарушение – необоснованный отказ в предоставлении гражданину услуг по полису. Также они способны непреднамеренно отказать в выдаче полиса или оказании услуг по нему, или же не дать согласия на заключение договора по добровольному страхованию (тоже тип услуг, входящий в категорию услуг ОМС). Они же могут быть оштрафованы за несвоевременное перечисление денег по оплате полиса и за невыполнение обязательств.
2. Медицинские учреждения, они обязаны обеспечивать население должным лечением. Нарушения бывают в случае отказа оказания помощи застрахованному лицу. Также, если помощь оказана в несоответственном размере, требуемом для лечения, это предмет разногласия и факт нарушения, за которое предусматривается ответственность.

На основании нарушений, которые допускают организации, они могут получить наказания различного рода:

1. Лишение лицензии по решению суда.
2. Выплачивают моральный и финансовый ущерб пациенту.

Если речь идёт о добровольном соглашении, то в рамках ОМС организации вправе не выплачивать ущерб для покрытия расходов клиники по лечению конкретного пациента. Все затраты переходят в ведомость ответственных центров по обязательному страхованию. Таким образом, если пациент хочет получить медицинскую помощь, которая указана в рамках ОМС, он обязан ею воспользоваться. А вот подростки, которые осуществляют деятельность на 0,75 ставки, должны обязательно предоставлять полис при поступлении в стационар, так как организация оплачивает неполную его стоимость. Чтобы не возникало конфликтов с лечебным учреждением, документы нужно всегда иметь при себе.

Детей дошкольного и школьного возраста это не касается, если последние не занимают никакой должности в трудовой сфере, но числятся на учёте в образовательном учреждении. Полис предоставлять не нужно. В случае когда малыш госпитализируется вместе с мамой, родитель получает бесплатное место, как опекун и представитель прав ребёнка. Отказ в этом означает, что ребёнка хотят лечить без ведома родителей, а это противоречит нормам законодательства.